新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践读物

本文来源

大兴，李舍予.BMJ加速力荐《SGLT2衍生质和GLP-1抗原抑制功用用药2改型白血病的诊断实践指称南》暗示［J］. 之中国医一科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学棱果的医院

通讯笔记：李舍予，副教授，硕士大学本科恩师

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近年来，钠-协同转运肽2（SGLT-2）衍生质和胰高浓度素样肽-1（GLP-1）抗原抑制功用作为两种新改型降糖口服，被多项大样本高密度随机对照试制证实其独立于降糖功用的心肌梗死及消化道脏受保护功用。在此背景下，BMJ杂志社、国际指称南规章机构MAGIC事实自然环境基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学棱果的医院一同发起针对全球2改型白血病病征的《SGLT2衍生质和GLP-1抗原抑制功用用药2改型白血病的诊断实践指称南》（以下简称加速力荐）规章。该指称南依据BMJ加速力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化化流程，以病征价值为指称南出发点，召集来自全球十余个国家政府功能障碍、消化道内、医一科病理学、老年病理学等诊断病理学专业人士和工具学家编制诊断疑问拟定护理策略，并与国际顶级事实化学合成团队收集最佳循证病理学事实。该指称南的离地可视化的事实和力荐呈现机器为诊断实践之中的医患主导决断提供者了似乎，而这些机器和贴近诊断的决断模式托似乎对不能不医一科主治医师的2改型白血病护理提供者务实的借助。

1、加速力荐对SGLT-2衍生质和GLP-1抗原抑制功用运用于的建议

本加速力荐至少限于于诊断主治医师接诊2改型白血病病征时，并不需要是否动工SGLT-2衍生质和GLP-1抗原抑制功用的诊断情景。在加速力荐之中，这两种口服的并不需要不再次也就是说浓度或酸化血红肽水平，而在于基线心肌梗死及消化道脏结核病安全性，根据病征5年近暴发心肌梗死、消化道脏结核病及幸存者安全性进行时假设，全面性判断本品。加速力荐突显，应当优先选用经本地资讯有效性的满足诊断须要的2改型白血病安全性假设模改型进行时基线安全性评估（例如不能不可参照China-PAR模改型）。而当没有较难的安全性假设模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计算较为有用，如无机器借助很难在病床情景运用于）时，加速力荐根据诊断主治医师习惯，规章了简化版安全性的单。

无框架心肌梗死结核病及慢性消化道脏病，且心消化道生命危险状况多于（不多于3个）

无框架心肌梗死结核病及慢性消化道脏病，且心消化道生命危险状况较多（3个以上）

已病因框架心肌梗死结核病（至少限于心肌梗死或卒之中），且无慢性消化道脏病〔至少限于估算消化道小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃人体内排出部将≥30 mg/24 h或肠胃人体内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性消化道脏病，且无心肌梗死结核病

同时病因心肌梗死结核病和慢性消化道脏病

心消化道生命危险状况至少限于老年人（年龄>60岁）、成年、高危族非裔（亚非裔、非洲大陆非裔和葡萄牙非裔）、心肌梗死或消化道脏结核病家族史、准备吸烟、胆固醇异常、浓度管控不即使如此及血糖管控不即使如此。其之中胆固醇、浓度和血糖管控不即使如此可参照如下标准化：总；大≥5.2 mmol/L或高密度脂肽；大（HDL-C）6.5%为浓度管控不即使如此，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖管控不即使如此。

加速力荐对于无框架心肌梗死结核病及慢性消化道脏病的2改型白血病病征根据是否多于3个心消化道结核病生命危险状况进行时划分：≤3个心消化道生命危险状况的第三组激进于那些具有上限心消化道安全性的2改型白血病病征，而>3个生命危险状况的第三组越来越激进于那些心消化道安全性优于上限安全性，却低于心消化道结核病二级防范的病征。

在确认这群人后，加速力荐分别给出5条力荐意愿：

在无框架心肌梗死结核病及慢性消化道脏病且心消化道生命危险状况多于的2改型白血病病征之中，在并不需要是否加用SGLT-2衍生质或GLP-1抗原抑制功用时，应当与病征充分讨论其安全性和受益，但不正因如此力荐SGLT-2衍生质或GLP-1抗原抑制功用（过强力荐）。

在无框架心肌梗死结核病及慢性消化道脏病且心消化道生命危险状况较多的2改型白血病病征之中，应当与病征充分讨论安全性和受益，力荐并不需要运用于SGLT-2衍生质（过强力荐），而不正因如此力荐GLP-1抗原抑制功用（过强力荐）。

在患有心肌梗死或消化道脏框架结核病之一（而非同时患心肌梗死结核病或慢性消化道脏病）的病征之中，应当与病征充分讨论安全性和受益，力荐并不需要运用于SGLT-2衍生质或GLP-1抗原抑制功用之一（过强力荐）。

在同时患有心肌梗死及消化道脏框架结核病的病征之中，正因如此力荐SGLT-2衍生质（强力荐），在与病征充分讨论安全性和受益后，也可力荐并不需要运用于GLP-1抗原抑制功用（过强力荐）。

当病征需在SGLT-2衍生质和GLP-1抗原抑制功用之间毫无疑问并不需要时，并不需要GLP-1抗原抑制功用的安全性及受益，都有是其给病征所引发的运用于负荷（现有不能不主要医保报销范围内的GLP-1抗原抑制功用多为每日1~2次皮射），越来越激进于运用于SGLT-2衍生质，但该同意同样须要在与病征充分讨论安全性和受益后毫无疑问（过强力荐）。

“强力荐”指称制裁（这里指称两种新改型降糖口服）所随之而来的安全性和受益的差异较为明确，相对来说支持本品（或不本品），在大多数状况下大多数病征均都会并不需要运用于（或不运用于）该制裁。这时，诊断主治医师至少需简单介绍本品的目的、安全性和受益以及细则即可。至少当诊断主治医师发现一些特殊状况，或病征都有提出一些合理的顾虑时，似乎不采纳该力荐意愿。

“过强力荐”则指称制裁所随之而来的安全性和受益并非十分明确，其衡量标准化因人而异。例如有些病征对终末期消化道病慢性透析的社会生活状态都有已对，而对幸存者的丰富性反而越来越高。同时另一些病征则相反。这种差异被称为病征的信念或偏爱。这时，须要诊断主治医师将口服的安全性和受益信息合理地告知病征，使其在主治医师的指称导下道德地毫无疑问符合自己同意。这一反复被称为医患主导决断——主治医师在这一反复之中除了关注病征的决断本身，务必要好好询问病征毫无疑问这一决断的这不，确保病征毫无疑问的决断充分道德，而非基于不充分信息或特殊歇斯底里。

SGLT-2 衍生质和 GLP-1 抗原抑制功用诊断分析工具方向

2、诊断主治医师如何进行时诊断决断 当诊断主治医师并不需要是否在2改型白血病病征之中加用SGLT-2衍生质或GLP-1抗原抑制功用之中的一种时——都有是当浓度管控不佳，或之中风出现变化时（如新病因了心肌梗死或发现肠胃人体内排出部将增加或eGFR下降）——诊断主治医师应当充分并不需要动工这两种口服的安全性和受益。受益方面： （1）SGLT-2衍生质对病征所随之而来的受益至少限于幸存者、非伤人性心肌梗死、消化道衰竭（须要透析）、因心力衰竭患病和严重高浓度的安全性降低，同时似乎随之而来近2 kg的棒状密度下降。 （2）GLP-1抗原抑制功用的受益与SGLT-2衍生质相似，但对心力衰竭患病的受保护较过强，而越来越似乎减多于非伤人性卒之中的安全性，棒状密度平均减多于约1.5 kg，社会生活密度也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2衍生质也似乎导致生殖道受到感染安全性成倍增加，成年生殖道受到感染通常为炎，而在女性为炎。 诊断主治医师应当充分评估运用于该口服后暴发生殖道受到感染的安全性，并提早采取防范措施。 例如保有每天不多于于1次的都会洗涤。 如果暴发曾因生殖道受到感染的表现，不可忽视，应当及时到的医院就诊。 （2）运用于SGLT-2衍生质的病征也有很小的有可能暴发白血病结节病腹水。 应当注意SGLT-2衍生质就其的结节病或结节病腹水，病征浓度通常无相对来说增高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会引发严重负面影响。 但应当注意提醒病征因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据状况并不需要是否需暂停SGLT-2衍生质的运用于，或适当检测血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因浓度不高而排除结节病的似乎性。 一旦暴发血酮或肠胃酮增高，则根据状况采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合质营养。 但在并不需要SGLT-2衍生质就其结节病或结节病腹水暴发安全性很低，且很多于引发严重后果，因此对于大多数低安全性病征无需减多于SGLT-2衍生质的运用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2衍生质似乎引发低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增加截肢的安全性，但在本加速力荐就其的系统评价之中并未得到证实，现有尚不足以影响诊断决断。 （4）2改型白血病病征运用于GLP-1抗原抑制功用的主要顾虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原抑制功用就其胃肠道不良反应当似乎通过减多于进食，进而缓解病征减重和降糖的，但诊断主治医师在消除病征对本品后引起进食减多于而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视影响病征社会生活密度的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分病征似乎引发比白血病本身越来越大的痛苦。 （5）加速力荐之中GLP-1抗原抑制功用的力荐位置略低于SGLT-2衍生质的 一个极为重要原因是由于皮射所致的运用于负荷。 本加速力荐在平衡安全性和受益时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原抑制功用进行时的。 每周1次皮射都会可显著减多于2改型白血病病征对皮射制剂的反感。 当然，这些并不需要在病征之中发挥功用离地异质性，具棒状决断时应当在充分了解病征的想法后一同毫无疑问决断。 （6）以往研究曾提出GLP-1抗原抑制功用似乎与胰腺炎、胰腺癌、；大道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的安全性增加有关，但这些不良事件暴发部将很低，且未被高密度系统评价证实。 3、如何运用于加速力荐

加速力荐的网址版针对诊断主治医师不至少提供者了可视化总结机器（visual summary），还提供者了用于医患主导决断的MATCH-IT交互机器（）。诊断主治医师在打算向病征力荐SGLT-2衍生质或GLP-1抗原抑制功用时，可以通过MATCH-IT交互机器加速转发指称南力荐意愿及其依据。这些机器直观易懂，诊断主治医师运用于时不必像写出传统指称南一样，须要把具棒状的力荐具体内容及病征潜在的安全性和受益烂熟于心，而后再次进行时诊断实践。这些机器都有较难兼职非白血病专一科的医一科主治医师和普通内一科主治医师。

当诊断主治医师在病床或病院接诊某一病征时，首先已确定目标这群人分类，随后定位到就其联当的力荐条目。诊断主治医师可以加速写出针对该病征的力荐意愿，如须要进行时医患主导决断可以其他用户下面的事实资讯（evidence profiles），查看运用于或运用于这两种口服之一所就其联当二阶的安全性和受益。随后的个棒状化并不需要（individual consideration）之中至少限于了关键实践要能（practice issue），指称出诊断主治医师在运用于之中的具棒状细则和运用于小技能。如希望通过该加速力荐进行时医患主导决断，还可以全面性其他用户网址上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp应用软件进行时指称南转发。该应用软件可以转发指称南全文，其之中的研究事实（research evidence）机器可以提供者完整的事实资讯。而决断辅助（decision aids）机器可以借助病征越来越快越来越容易的认知其是否动工口服所随之而来的安全性和受益，增加医患沟通效部将，使在病床诊间或病院床旁实现白血病本品的医患主导决断成为似乎。

4、如何看待酸化血红肽和浓度管控 该加速力荐和近年来多项诊断实践指称南之中所运用于的“基于基线安全性的决断模式”之中，酸化血红肽和浓度检测随之而来的借助比较有限。在该加速力荐之中，浓度管控不情愿至少作为心消化道结核病的生命危险状况之一，用于划分无框架心肌梗死结核病及慢性消化道脏病病征的基线安全性分类。那么，酸化血红肽和浓度管控是否就不极为重要了呢？这个疑问要从两方面看看。 一方面，酸化血红肽“达标”（或称翻倍个棒状化管控目标）作为白血病用药方案并不需要依据的地位确实被过强化了。酸化血红肽近年来已成为白血病管理之中最比较稳定反应当浓度长期管控的极为重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病征极为重要的起始站（patient-important outcome，PIO），至少当考虑到PIO早先都会利用替代起始站进行时诊断决断。随着大量白血病心肌梗死穷困研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生质和GLP-1抗原抑制功用至少有大量PIO的事实，且并没有发现酸化血红肽或其他管控举例来说对其发挥功用显著影响。因此，现有所运用于的“基于基线安全性”的用药策略在循证病理学上相比基于酸化血红肽的决断越来越为可靠。如果从历史的眼光看待白血病的检测举例来说，从过去的肠胃糖、空腹浓度到现在的酸化血红肽，其诊断意义均具有阶段性。这些替代起始站的价值本身是病理学研究根据其与PIO的就其性赋予的，而随着生命体对病理学和生质学认识的慢慢加深，这些替代举例来说将慢慢迭代，直到PIO可以直接指称导诊断决断。诊断主治医师和病征应当随时意识到2改型白血病的用药目的是通过防范败血症缓解病征的社会生活密度，延长病征寿命长，浓度管控本身至少是一种目的，而并非2改型白血病的用药目的。 另一方面，PIO为既有的诊断决断现阶段可以让酸化血红肽退出历史舞台吗？解答无论如何是否定的。本加速力荐之中，至少并不需要心肌梗死、脑血管、心力衰竭和消化道脏等替代起始站，而并没有并不需要白血病的中枢神经系统负面影响、----负面影响、白血病就其受到感染和白血病的急性败血症。这些白血病败血症的禁毒并非不极为重要，但仍考虑到一些PIO既有的事实，而在该加速力荐之中无法棒状现。并不需要心肌梗死结核病及慢性消化道脏病为白血病最极为重要的结核病负荷来源，在根据该加速力荐动工或不动工SGLT-2衍生质和GLP-1抗原抑制功用后，仍需检验酸化血红肽和浓度管控状况，并参照其他诊断实践指称南是否动工其他降糖口服或本品。 5、其他本品细则 加速力荐还介绍了其他实践要能（practice issue）。例如，运用于SGLT-2衍生质时可并不需要多饮水，以不致口干和防范脱水。根据美国酒类药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不分析工具于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不分析工具于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征至少有消化道功能衰竭或已在接受透析则不应当继续运用于SGLT-2衍生质。GLP-1抗原抑制功用应当注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生质和GLP-1抗原抑制功用单独运用于均不引起低浓度，但如与其他发挥功用低浓度安全性的口服（如本品或磺脲类）联用时似乎都会有低浓度安全性。因此，在浓度达标或接近达标的2改型白血病病征之中动工两种口服之一，则应当注意将有潜在低浓度安全性口服的剂量减多于20%~50%，或转化为相对低强度的用药。 6、总结 SGLT-2衍生质和GLP-1抗原抑制功用可以有效降低2改型白血病病征的心肌梗死结核病及慢性消化道脏病安全性，但也发挥功用潜在的安全性和本品负荷。诊断主治医师应当充分并不需要病征的实际状况及合理偏爱，主导规章符合病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生质和GLP-1抗原抑制功用用药2改型白血病的诊断实践指称南》BMJ加速力荐为不能不医一科主治医师在诊断实践之中选用这两种口服提供者参照，并可作为医患主导决断的辅助机器。

专业人士节录

李舍予，病理学博士，四川大学棱果的医院功能障碍代谢一科副教授，硕士大学本科恩师。重庆市学术和技术带头人后备属意（第十三批），四川大学棱果的医院之中国循证病理学之中心循证评价与加速指称南研究之中心副部长/之中国MAGIC之中心指派负责人，之辅大白血病学都会肥胖与白血病学组副部长，重庆市防范病理学都会功能障碍代谢性结核病防控分都会副部长副部长，重庆市病理学都会心身病理学专委都会副部长，重庆市主治医师协都会功能障碍代谢一科主治医师分都会秘书，重庆市医促都会甲状腺及甲状旁腺结核病专委都会常务副部长，重庆市医促都会白血病及代谢性结核病专委都会副部长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副所长，《之中国医一科病理学》杂志青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种外文学术期刊审稿人。主持人国家政府自然一科学基金、重庆市一科技厅一科研课题等多个一科研项目，作为第一笔记或通讯笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为诊断主席牵头规章国际白血病诊断实践指称南。

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总编辑 | 张小龙