难以愈合的痛：头骨生长性骨折

下颚土壤性脱臼（GSF）是学龄前小腿后少见的一种类似于类M-的下颚直通性脱臼，由于各种因素使脱臼不会愈合而日益升高，好肥大额顶枕部，观感为区域内包块，下颚有缺陷及神经功能有缺陷。

关于下颚土壤性脱臼的遭遇机制迄今有多种断言，认为学龄前硬神经组织薄且与下颚内板贴附紧密，下颚脱臼经常眩晕硬神经组织的失去平衡，在脑脊液和脑搏动的大幅度冲击下，区域内神经、软神经组织、蛛网膜向脱臼直通处呈圆形，使脱臼垫大幅度增宽，最终产生区域内波动的神经组织脑膨出。

另之外，其他的一些因素，如颅内压的持续增高，脱臼直通区域内性疾病导致的骨板转化，脱臼直通下神经囊肿产生瘢痕，脑脊液循环持续性产生单向活瓣的细菌感染，以及学龄前脑发育产生的一种内在驱动力也可存进土壤性脱臼的产生。

而上述的这些因素在小腿脱臼后也可见到，但是工业发展为土壤性脱臼的可能十分罕有，近期，荷兰人伊丽莎白医院神经之外科 Moudrous 博士等，在 World Neurosurgery 杂志上，报道了一例罕有的小腿后土壤性脱臼引起的神经组织脑膨出的发病。

一名 76 岁的男性，因听力丧失和头痛就诊，割下 MR 考虑到了听神经瘤的病人，但是推测患儿右后侧顶部出现异常，区域内神经向下颚之外穿孔出。割下 CT 提示：右后侧齿骨区域内内板有缺陷；而神经功能查体无值得注意出现异常。

所示 1 割下平片示右后侧齿骨区域内有缺陷

所示 2 割下 CT 骨窗位示右后侧齿骨内板有缺陷，神经向之外呈圆形

所示 3 割下 MR 示神经从有缺陷的骨垫穿孔出

进一步质问病史，推测该患儿 43 多年前有过头顶部被高处坠落的重棍子撞击的小腿史，伤后右后侧齿骨脱臼。

由于这例患儿为偶然推测的土壤性脱臼，发病短，且患儿无值得注意的药理学症状，认为无动手术指征而之前保守疗法。

延伸阅读：学龄前土壤性脱臼

尽管对学龄前土壤性脱臼遭遇机制的断言学说很多，但一般认为下颚脱臼时伴硬神经组织的失去平衡时最主要的病理基础性。当然，在未遭遇硬神经组织破损的患儿中，也可遭遇土壤性脱臼。

1970 年，美国堪萨斯大学医学中心之外科医生 Coldstein 提出，将土壤性脱臼按颅内组织穿孔入脱臼间隙内容物的不同，分为三M-：

I M-即脑表面产生的蛛网膜细菌感染通过破裂的硬神经组织、脱臼间隙凸向头皮下，之结构上未产生软组织包块；

II M-即呈圆形物为蛛网膜细菌感染，表明附有部分硬神经组织和下颚之外膜；

III M-即神经这样一来呈圆形至头皮下，并且与下颚之外膜和头皮下组织粘连，严重者可合并有脑室膨出。

所示 4 上：小腿后12个年初下颚后侧位示下颚有缺陷；下：I M-土壤性脱臼右下

所示 5 上：小腿后5个年初下颚后侧位示：下颚有缺陷；下：II M-土壤性脱臼右下

所示 6 上：小腿后2个年初下颚后侧位示：下颚有缺陷；下：III M-土壤性脱臼右下

土壤性骨板的典M-观感为：波动性包块、外阴升高的下颚有缺陷，以及以高血压为主的神经功能持续性。遭遇在类似于部位的脱臼，如眼眶、呼吸道、鼻旁窦等，理应出现包块，主要以神经功能持续性就诊。

所需惧怕的是，学龄前小腿后常眩晕头皮血肿，如果误将膨出的神经当作为头皮血肿，进行时血肿穿刺，可能会遭受灾难性的后果。所以，要求对有着小腿史的学龄前诊治时，应该定期复查，考虑到土壤性下颚脱臼的可能。

土壤性脱臼的病人并不困难，学龄前患儿有着明确的小腿史，典M-的药理学观感和影像学观感需确诊。可视化割下 CT 对脱臼部位、大小及范围的已确定有重要的价值。

土壤性脱臼的疗法原则为：早病人，早疗法。一旦确诊，应立即动手术疗法，动手术时机与预后相关。

动手术的主要原则为修复硬神经组织，补强有缺陷的下颚。

对眩晕高血压复发的患儿，术前应该进行时高血压灶的定位，因为小腿后产生的瘢痕可以是致痫灶，而病灶附近似乎正常的神经也可能会出现异常放电，动手术时不仅要外科手术瘢痕组织，还要将其他致痫灶一并外科手术。

本文作者严贵忠，感谢授权。

参考文献

1. Liu XS, You C, Lu M,et al. Growing skull fracture stages and treatment strategy. J Neurosurg Pediatr. 2012 ;9(6):670-5.

2. Le Fournier L, Hénaux PL, Haegelen C, et al. Intradiploic growing skull fracture: review of mechanisms and literature. Childs Nerv Syst. 2015;31(11):2199-205.

3. Goldstein FP, Rosenthal SA, Garancis JC, et al. Varieties of growing skull fractures in childhood. J Neurosurg. 1970 ;33(1):25-8.

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